Sesso diverso, una diversa cura

Il sesso di un/una paziente è uno dei fattori che determinano sia il rischio di sviluppare una malattia sia la risposta alla malattia stessa. È ormai ben nota la differenza fra uomini e donne per composizione corporea, metabolismo, stato ormonale, sistema immunitario, risposta ai farmaci. Ad aumentare poi le differenze fra i sessi non è solo la biologia, ma anche il genere, le abitudini di vita, incardinate nelle differenze sociali, culturali e relazionali, nel peso dei fattori ambientali. Eppure, le donne vengono ancora curate con protocolli e farmaci creati per gli uomini.
«Le differenze di genere nella salute rappresentano, ad oggi, uno dei principali fallimenti della sanità pubblica e una indubbia urgente sfida per il futuro. Infatti, malgrado l’aspettativa di vita stia crescendo in tutti i nostri Paesi, gli uomini stanno guadagnando in anni di vita ‘di salute’, mentre le donne stanno guadagnando in anni di vita ‘di disabilità’» afferma Roberta Siliquini, direttrice del Dipartimento di igiene e medicina preventiva dell’Università di Torino.

Proveremo a dimostrare quanto affermato sopra utilizzando alcuni esempi significativi e vedremo anche che l’ammalarsi del genere femminile di patologie che una volta colpivano solo gli uomini (malattie cardiovascolari, tumori al polmone, per citarne solo alcune), rende la percezione del rischio errata, causando a volte pericolosi ritardi diagnostici.
Un esempio eclatante è quello delle malattie cardiovascolari, che rappresentano la principale causa di mortalità e disabilità femminile nei paesi industrializzati.
Per molto tempo si è ritenuto che le patologie cardiocircolatorie fossero un problema maschile; il cuore delle donne è stato quindi poco seguito e poco studiato. Oggi però sappiamo che in Italia la mortalità per malattie cardiovascolari è del 48,4% nelle donne e del 38,7% negli uomini; ad esempio, l’ictus colpisce più le donne degli uomini (+55%). La sintomatologia clinica dell’infarto può presentare delle differenze nella donna: dolore atipico localizzato non al petto ma all’addome, o zona interscapolare, o alle mascelle oppure anche assenza di dolore, ma solo ansia e nervosismo oppure dispnea lieve o astenia. Per questo le donne arrivano tardi al pronto soccorso e non sempre vanno in area rossa. Inoltre, ancora oggi in molti centri le donne vengono sottoposte di meno a coronarografia, angioplastica, stent, bypass e la terapia farmacologica alla dimissione è spesso meno completa.
La salute delle donne è fortemente influenzata dal cambiamento ormonale dovuto alla menopausa, che comporta un drastico calo degli estrogeni. Una conseguenza di ciò si vede bene analizzando le malattie endocrinologiche, le cui patologie più diffuse (le tireopatie e il diabete) presentano delle spiccate differenze di genere. I disturbi della tiroide sono presenti nelle donne 5-8 volte più che negli uomini. Ciò vale per le alterazioni della funzione tiroidea, per i noduli tiroidei e soprattutto per le patologie autoimmuni della tiroide, quali la tiroidite di Hashimoto e la malattia di Basedow. È probabile che gli estrogeni e la peculiare ciclicità ormonale presente nel sesso femminile possano essere coinvolti nel determinismo della maggiore prevalenza nel sesso femminile di patologia tiroidea.

Anche il cancro della tiroide, la più comune neoplasia endocrina, è più frequente nelle donne. Secondo i dati 2014 dell’Associazione Italiana Registri Tumori (Airtum), il 78% dei pazienti con cancro della tiroide è rappresentato da donne, il 22% da uomini, anche se gli esiti sono più sfavorevoli per gli uomini che per le donne. Questa differenza, pur se non del tutto studiata, viene attribuita proprio agli estrogeni, dato che l’incidenza del cancro alla tiroide nelle donne è maggiore durante l’età fertile.
Le differenze di genere sono evidenti anche nel diabete, una malattia con impatto socio economico importante per la sua diffusione e per l’aumento della morbilità e della mortalità ad esso associate. In Italia, in base ai dati Istat 2010, la prevalenza del diabete (cioè il rapporto fra il numero dei malati e il totale della popolazione) è pari al 4,9%. La prevalenza sale a circa il 13% nella fascia d’età tra i 65 e i 74 anni, mentre oltre i 75 anni la prevalenza è del 19,8%. Il diabete è inoltre in aumento: dal 2000 al 2012 la percentuale di malati è passata dal 3,7% al 5,5%. Nella fascia d’età 45-74 anni la prevalenza è maggiore tra gli uomini, mentre nella fascia d’età oltre i 75 anni è molto più alta tra le donne.
In pazienti con diabete, secondo uno studio tedesco, non soltanto il genere del paziente ma anche quello di chi esercita la medicina può influenzare la qualità delle cure. È stato riscontrato che pazienti seguiti da mediche raggiungevano più frequentemente di pazienti seguiti da medici i valori target di colesterolo Ldl e pressione arteriosa. La migliore qualità delle cure fornite da mediche potrebbe essere spiegata dalla maggiore empatia che le donne riuscirebbero a stabilire con i/le pazienti. La medica riuscirebbe, secondo tale interpretazione, a motivare maggiormente i/le pazienti e a coinvolgerle nel processo di cura più dei colleghi di sesso maschile, il che è di importanza fondamentale in una patologia dal trattamento complesso, che richiede anche profonde modifiche nello stile di vita.

Passando alla cronaca recente, come non parlare del Coronavirus? Nel marzo 2020 tutto il mondo si trovò in ginocchio per colpa di questo virus, ma pochissimi sono stati gli approfondimenti scientifici in ottica di genere. In Italia, solo l’Iss segnalò con forza una differenza molto marcata fra i due sessi. Oltre il 60% dei decessi per Coronavirus è avvenuto in pazienti maschi, con un rapporto di 3:1 a vantaggio delle donne. Il Covid colpisce maggiormente gli uomini; fra i malati, gli uomini presentano sintomatologia peggiore e un peggior aggravamento delle condizioni generali. Una spiegazione è certamente nella maggiore tendenza degli uomini al fumo, fattore di rischio per contrarre l’infezione, oltre a una minor abitudine all’igiene personale quotidiana. Le donne, in sostanza, si lavano meglio e più spesso le mani e prestano maggiore cura nella disinfezione degli ambienti in cui vivono. Un’altra ragione sta nella risposta immunitaria, maggiore, più pronta, efficace e duratura nelle donne, il che le rende più resistenti all’attacco dei virus in generale. Anche la componente ormonale femminile – composta principalmente da estrogeni, che stimolano il sistema immunitario, mentre gli uomini hanno prevalentemente ormoni androgeni, con funzione in gran parte immunosoppressiva – costituisce una ulteriore chance positiva per le donne. Ma nemmeno in campo vaccinale, durante la pandemia, si è preso atto che le donne raggiungono livelli anticorpali più alti degli uomini, dopo la somministrazione dei vaccini. Ciò avrebbe dovuto indurre a somministrare loro dosi vaccinali minori (cosa che non è avvenuta), anche tenendo conto che sono le donne a manifestare più spesso reazioni avverse ai vaccini. Le segnalazioni dell’Aifa (Agenzia italiana del farmaco) per reazioni avverse ai vaccini in soggetti femminili sono circa il doppio di quelle registrate per soggetti maschili.
Sempre in ambito di infezioni virali, studiando l’Hiv si osserva immediatamente che le donne sono maggiormente sensibili all’infezione rispetto agli uomini, soprattutto per una serie di fattori anatomici, biologici e sociali, con in aggiunta anche il rischio di trasmettere il virus ai figli. Questo dovrebbe comportare un supporto maggiore per le donne colpite rispetto a quello fornito agli uomini; eppure, in certe zone del mondo, l’arretratezza culturale porta ancora a ritenere “colpevole” la donna sieropositiva e “virile” l’uomo affetto da Hiv, perché partner di più donne. La sopravvenuta riduzione delle campagne di sensibilizzazione rispetto agli inizi degli anni Duemila ha avuto come esito un picco di infezioni Hiv nei giovanissimi, spesso ragazze. Inoltre, gli antiretrovirali, messi in commercio dopo sperimentazioni cliniche che hanno coinvolto principalmente gli uomini, nelle donne funzionano meno o comportano maggiore tossicità.
Un altro settore dove la medicina genere-specifica diventa sempre più indispensabile è l’oncologia. Il cancro rappresenta la principale causa di morte nel mondo sviluppato e la seconda causa di morte nei Paesi in via di sviluppo. Dai dati emerge che le neoplasie sono più presenti negli uomini rispetto alle donne, le quali hanno inoltre il doppio di probabilità di non morire di cancro dopo essersi ammalate. Per questa ragione, le donne sono sottorappresentate nelle sperimentazioni clinico-oncologiche, dove costituiscono appena il 38,8%, soprattutto perché la complessità del corpo femminile e la possibilità di gravidanza comportano un costo aggiuntivo che non si può/non si vuole sostenere. L’efficacia dei trattamenti chemioterapici, inoltre, è diversa nei due sessi e la differenza delle caratteristiche cliniche delle neoplasie, con stessa istologia e stesso stadio, non viene ancora valutata con regolarità. E nella risposta al trattamento terapeutico diversi studi epidemiologici hanno evidenziato significative differenze di genere per molte tipologie di tumori comuni ai due sessi. Anche gli effetti e la tossicità dei trattamenti antineoplastici evidenziano significative differenze: gli effetti collaterali di tali farmaci sono fortemente dipendenti dalle peculiarità che i vari tessuti e organi presentano nei due sessi. Nonostante tali evidenze, cioè che il genere influenzi la fisiopatologia, i segni clinici, l’esito e la terapia dei tumori, gli studi oncologici sono ancora squilibrati a favore degli uomini, in qualità e quantità.
A questo punto, è opportuno soffermarsi sulla Farmacologia. L’efficacia, il dosaggio e la tossicità di un farmaco dipendono da vari processi durante i quali esso interagisce con il corpo del/della paziente: l’assorbimento, il metabolismo, la distribuzione e l’eliminazione. Tutti questi processi differiscono in maniera sostanziale nei due sessi e spesso le differenze sono amplificate in base alla situazione ormonale e all’età. L’assorbimento di un farmaco orale dipende dall’acidità dello stomaco e dalla motilità intestinale, entrambi ridotti nelle donne. Una volta assorbito, un farmaco viene modificato dalle nostre cellule; il metabolismo dei farmaci è estremamente diverso in uomini e donne, perché sono coinvolti enzimi diversi. La differenza metabolica ha effetti importantissimi sulla biodisponibilità del farmaco e sulla sua tossicità. Ad esempio, i beta-bloccanti e gli antidepressivi raggiungono concentrazioni plasmatiche più alte nelle donne proprio a causa di un metabolismo differente. Ed è per questa ragione che le donne soffrono più spesso, rispetto agli uomini, di effetti collaterali severi.

Anche il dosaggio di un farmaco è importante; come abbiamo detto, normalmente esso viene calcolato sulle dimensioni di un maschio caucasico di circa 70 kg, mentre le donne hanno un peso corporeo inferiore, una percentuale di massa grassa più alta e una di massa magra inferiore. Se a ciò aggiungiamo che ancora oggi per testare i farmaci le donne vengono selezionate solo per la fase I (analisi su soggetti sani), si arriva a comprendere facilmente come le donne non ricevano una farmacoterapia su misura, mentre la conoscenza delle differenze di sesso e genere favorirebbe una maggiore appropriatezza della terapia farmacologica per tutti e tutte.
Chiudiamo questa parte sulla necessità di una Farmacologia genere-specifica con un ultimo esempio. Se prendiamo in esame gli antidolorifici, andrebbe valutato che nelle donne la sensazione di dolore e la risposta analgesica è diversa: per ottenere lo stesso effetto anti dolore alle donne andrebbe somministrata una dose superiore del 30% rispetto a quella utilizzata per gli uomini. E invece, spesso, alle donne vengono forniti farmaci con dosi di analgesici addirittura più basse che per gli uomini. Ancora troppo pochi farmaci riportano indicazioni su differenze di genere nelle schede tecniche e la carente formazione e informazione di molti operatori sanitari fa il resto.
Ci sembra di aver dimostrato, con quanto esposto, che dobbiamo ancora fare molta strada per arrivare alla “medicina delle 4P”, come la chiama Antonella Viola, docente ordinaria di Patologia generale dell’Università di Padova. Una medicina cioè personalizzata, preventiva, predittiva e partecipativa: da essa trarrebbero grandi benefici tutti, sia gli uomini sia le donne.

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Articolo di Roberta Pinelli

Ho lavorato per 42 anni nella scuola pubblica, come docente e dirigente. Negli anni fra il 2019 e il 2024 sono stata Assessora alle Politiche Sociali del Comune di Modena. Mi occupo da sempre di tematiche femminili e ho pubblicato un Dizionario biografico delle donne modenesi.